סרטן השד 30.10.2019

הגישה המודרנית לאבחון וטיפול בסרטן השד

אולי יותר מבכל תחום אחר בכירורגיה האונקולוגית, התמורות והשינויים בגישות הכירורגיות לטיפול בסרטן השד הן הגדולות והמשמעותיות ביותר. לתופעה זו גורמים רבים ובהם השיפור באבחון שלב המחלה, טיפולים תרופתיים מותאמים אישית ושיפור משמעותי ביעילות הטיפול הקרינתי

סרטן שד (צילום: אילוסטרציה)

מאת פרופ' דן הרשקו, מנהל מחלקה כירורגית א ומכון בריאות השד, מרכז רפואי העמק

אם לפני 70 שנה הגישה הכירורגית היחידה הייתה כריתת שד ובתירה נרחבת של קשריות הלימפה, הרי שבשנים האחרונות חלה תפנית מהכירורגיה האגרסיבית ביותר שהחולה יכולה לסבול לכירורגיה המינימלית שתקנה יעילות מקסימלית. היום ביותר משבעים אחוז מהנשים ניתן לטפל בניתוח משמר שד, בין אם על ידי כריתה חלקית פשוטה, אונקופלסטיקה או מתן טיפול תרופתי ראשוני המאפשר ניתוח משמר שד. באותן נשים שכן נזקקות לכריתת שד מלאה הגישה הממליצה על שחזור מידי התרחבה לאין ערוך.

בתחום בתירת קשרי הלימפה חל מהפך גדול בתחילת המאה הנוכחית בזכות גישת דגימת בלוטות הזקיף, ונשים בהן קשריות הזקיף היו חופשיות מגרורות לא בוצעה כריתה נרחבת. בשנים האחרונות, לאחר קבלת תוצאות פורצות הדרך של ה -Z0011 חל שינוי נוסף ובנשים עם סרטן שד מוקדם המיועדות לניתוח משמר שד נמצא כי גם כאשר בלוטת הזקיף נגועה אין צורך בכריתה נרחבת יותר. התקדמות נוספת שהחלה לאחרונה ואף היא נעשתה מקובלת על ידי מטפלים רבים היא ביצוע דגימת בלוטת הזקיף בחולות שאובחנו עם סרטן גרורתי לקשריות הלימפה שהגיבו קלינית והדמייתית לטיפול תרופתי ראשוני.

אחד הכנסים החשובים התורמים ביותר להטמעת השינויים בגישה הניתוחית הינו כנס הנערך אחת לשנתיים בסנט גאלן, אשר בו משתתפים מיטב הרופאים מובילי הדעה בתחום. בכנס האחרון שנערך במרץ 2019 עלו מספר נושאים חשובים לדיון. בהרבה מהמקרים לא הצליחו להגיע לקונצנזוס בשלב זה, אך ישנן נקודות בהן ישנן הסכמות גורפות העשויות לתרום לשינויים בגישה הכירורגית.

הנושא הראשון שנדון היה בעניין שולי הכריתה הנדרשים במצבים קליניים שונים, נושא המשכי לדיונים שעלו בקונצנזוס הקודם בסנט גאלן בו הוכרז כי בגידולים פולשניים בודדים הנכרתים בניתוח משמר שד "העדר דיו על הגידול" נותן את אותם יתרונות כמו כריתות עם שוליים רחבים יותר. השאלה הראשונה הייתה האם הכרזה זו תקפה גם להיסטולוגיה של סרטן לובולרי. באופן מפתיע, המומחים לא היו תמימי דעים כאשר מחציתם סברו כי יש צורך בשולי כריתה רחבים יותר. שאלה דומה נשאלה כאשר ישנו מרכיב נרחב של DCIS  בגידול. שאלה זו עלתה לאור מחקרים שהראו כי ב-DCIS ללא מרכיב פולשני יש יתרון של שוליים של 2 מ"מ אם כי יתרון זה אינו מובהק. 62% מהפאנל סבר כי אין צורך בשולים רחבים יותר בעוד 31% חשבו כי יש מקום לכריתה נרחבת יותר.

השאלה האחרונה בנושא והמסקרנת ביותר הייתה בנוגע לצורך בניתוח נוסף כאשר השוליים מעורבים בגידול על פני שטח הקטן מ-4 מ"מ. למרות שאין ממצאים מדעיים רציניים התומכים בגישה כזו, 38% מהפאנל סבר שניתן להימנע מניתוח חוזר. השאלות עד כאן על השוליים הנדרשים והקונצנזוס בנושא מ - 2017 דנו כאמור בגוש בודד. כמו כן, הפאנל נשאל לגבי השוליים הנדרשים בגידולים מולטיפוקלים (ראשוניים או אחרי טיפול) המקבלים בנוסף טיפול קרינתי משלים. הרוב המכריע (83%) סבר שניתן להתייחס באותו אופן כמו לגידול בודד, קרי "העדר דיו על הגידול". רק שני אחוז חשבו שצריך מ"מ אחד ושמונה אחוז סברו שצריך לפחות שני מ"מ.

קבוצת השאלות הבאות דנו במקרים שונים בהם המקום של שחזורים מידיים מוטל כיום בספק מחשש להישנות מקומית. 83% מהפאנל חשב שאין מקום לבצע כריתת שד משמרת עור אחרי טיפול תרופתי ראשוני בסרטן שד דלקתי, בעוד 15% סברו שאין מניעה. לעומת זאת, הדעות היו חלוקות במקרים בהם הגידול היה צמוד לעור (ללא סימנים קליניים של חדירה אליו). 38% היו נגד כריתת שד משמרת עור ומספר דומה (40%) היו בעד. יש לציין כי 22% מהפאנל נמנע מלחוות את דעתו.

בשנים האחרונות, השימוש בכריתת שד משמרת פטמות עם שחזור, עלה באופן משמעותי. אם לפני כעשור זה החל במשורה עבור כריתות מניעתיות, הרי שבהמשך עלה משמעותית השימוש בטכניקה זו גם בנוכחות גידולים בשד. הפאנל נשאל האם יש מקום להשתמש בטכניקה זו גם כאשר הגידולים ממוקמים מרכזית ובסמוך לפטמה. גם כאן הדעות היו מאד חלוקות ביניהן (38% נגד, 42% בעד ו20% נמנעים).

בהמשך נשאל הפאנל על מקרים בהם ניתן להימנע מביצוע דגימת בלוטות הזקיף. 80% סברו כי ניתן להימנע מביצוע הפעולה בנשים מעל גיל 70 המאובחנות עם מחלה בשלב I מסוג luminal A. לעומת זאת, 90% מהנשאלים התנגדו כאשר הגידול היה מעל 2 ס"מ גם אם הינו luminal A. הקונצנזוס על ביצוע דגימת בלוטת הזקיף נשמר עם החרגה של מקרה ספציפי כמתואר לעיל.

בעקבות מחקרים שפורסמו בחמש השנים האחרונות, נשאל הפאנל על מקומה של דגימת בלוטת הזקיף בחולות שאובחנו עם מעורבות בבלוטות הלימפה ואשר הגיבו קלינית לטיפול כימותרפי ראשוני. הרוב המוחץ (92%) הסכים כי במידה ואותרו לפחות שלוש בלוטות זקיף שאינן נגועות, פעולה זו עשויה להיות תחליף לבתירת בלוטות הלימפה. כאשר אותרו רק בלוטה או שתיים, הדעות שוב נחלקו כאשר 54% טענו שאפשר גם להסתפק במספר זה, בעוד 48% התנגדו וטענו כי יש לבצע בתירת בלוטות. הדעה לא השתנתה גם אם הבלוטה סומנה לפני הטיפול ואותרה בעצמה בניתוח (43% בשתי הקבוצות). בהמשך, הפאנל נשאל לגבי האפשרות והימנע מבתירת בלוטות הלימפה באישה העוברת כריתת שד ודגימת בלוטות הזקיף לאחר שהפכה ל-cN0 בעקבות טיפול תרופתי. בניתוח אותרו 3 בלוטות זקיף ובאחת מהן זוהתה מיקורמטסטזה. רוב הפאנל (64%) סבר שלא ניתן להימנע מבתירת בלוטות באם קרינה בתר ניתוחית אינה מתוכננת.

לסיום, הוצבו בפני הפאנל מספר שאלות הדנות באפשרות הרחבת ההתוויות של ה-Z0011 בנשים עם גידולים מעל חמישה סנטימטרים ובנשים שעוברות כריתת שד. כזכור, מחקר פורץ דרך זה סלל את הגישה להימנע מבתירת בלוטות לימפה משלימה בחולות עם בלוטות זקיף נגועות. קבוצת הנשים שנכללה במחקר כללה נשים עם סרטן שד מוקדם המיועדות לעבור ניתוח משמר שד וקרינה לכל השד. תחילה נשאל הפאנל האם היה ממליץ על גישה זו בנשים שהגידול הראשוני היה מעל 5 ס"מ וטופל בניתוח משמר שד. 35% סברו שניתן להרחיב את התוויה במצבים אלו, אך 61% סברו שאין זה ראוי ויש להשלים בתירת בלוטות.

כאשר נשאלו מהו הטיפול המומלץ בנשים עם גידולים מוקדמים בשד (T1-2) עם עד שתי בלוטות זקיף נגועות, רק 17% סברו שיש להשלים בתירת בלוטות מלאה בעוד 48% חשבו שקרינה לאקסילה כמו ב-AMMAROS תיתן מענה הולם ללא צורך בבתירה, ו-16% סברו שאין צורך בטיפול נוסף כלל. 83% מהפאנל סבר שבחולות עם גידולים קטנים עם רצפטורים הורמונלים או חיוביים ל-HER2 ועד לשתי בלוטות זקיף נגועות שעברו כריתת שד, ניתן להימנע מהשלמת בתירה של בלוטות הלימפה. הפאנל היה יותר זהיר כאשר היה מדובר במחלה עם רצפטורים שליליים (TN) עם תמיכה של 71%.

לסיכום, תוצאות הקונצנזוס מעידות כי עדיין אין באמת קונצנזוס לגבי מקרים רבים בהם נתקל הממסד הרפואי בחיי היום יום. בעוד במספר מקרים קיימת הסכמה רבה יותר, הרי שבמקרים רבים אחרים הדעות חלוקות מאד. הגישה הכללית מעידה כי יש המשכיות לנטייה למזער את הניתוחים כשאלה לא בהכרח מועילים, אך במקביל מגבירים כעת את המצב של בלבול הן של הצוות המטפל והן של המטופלים עצמם. כולנו תקווה כי מחקרים חדשים יסיעו לקבלת החלטות טיפוליות המבוססות על ראיות מחקריות מבוססות.

References

Giuliano AE et al.  Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011 Feb 9;305(6):569-75.

Rutgers EJ et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer patients: 10 year follow up results of the EORTC AMAROS trial (EORTC 10981/22023). SABCS 2018 Abstract GS4-01

Donker M et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncology; vol 15, Issue 12, p1303-1310, Nov 2014

המאמר בחסות רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ

נושאים קשורים:  סרטן השד
מאמרים נוספים שיעניינו אותך